Joachim Junge
Urseler Straße 6
46509 Xanten
Tel.: 02801 / 705526
Mail: crohn-colitis.wesel(at)gmx.de
Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.
Sicherheitsabfrage
_____ _____ _ _ ______ / ___|| | ___|| | \| || /_ _// | // __ | ||__ | ' || -| ||- | \\_\ || | ||__ | . || _| ||_ \____// |_____|| |_|\_|| /_____// `---` `-----` `-` -` `-----`
Rechtliches:
Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.