Joachim Junge
Urseler Straße 6
46509 Xanten
Tel.: 02801 / 705526
Mail: crohn-colitis.wesel(at)gmx.de
Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.
Sicherheitsabfrage
__ __ __ __ _____ ___ \ \\/ // \ \\/ // |__ // / _ \\ \ // \ ` // / // | / \ || / . \\ | || / //__ | \_/ || /_//\_\\ |_|| /_____|| \___// `-` --` `-`' `-----` `---`
Rechtliches:
Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.